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sexta-feira, 24 de julho de 2015

Fobia Social, Pânico e Depressão

(Resumos de artigos científicos, por Rodrigo Antônio)


Resumo do artigo "Terapia cognitivo-comportamental da fobia social", 
de Ito et al. (2008)

* Dados sobre Fobia Social:
- A fobia social apresenta-se como medo e ansiedade exagerada diante de situações de exposição e interação social, tais como iniciar e sustentar conversas, ir a reuniões de amigos, etc. Comumente, esse temor está associado a crenças negativas sobre o próprio desempenho e adequação: a pessoa acredita-se incapaz, anormal e/ou inferior, e teme cometer erros na interação e ser assim rejeitada. Desenvolve-se então uma vigilância e autocrítica exageradas sobre os próprios gestos, atitudes e palavras nas situações de interação social, aumentado ainda mais a ansiedade (o que, por sua vez, num círculo vicioso, atrapalha ainda mais o desempenho social do sujeito). Em consequência, o indivíduo tem o seu repertório de comportamentos sociais bastante prejudicado, tendendo ao isolamento. Essa fobia pode também estar associada ao transtorno de personalidade evitativa, caso em que a gravidade do caso é especialmente significativa. Em adultos, a ocorrência da fobia social é maior em mulheres, mas em crianças manifesta-se igualmente nos dois sexos. Sendo com frequência um problema de início precoce, seria interessante investir em sua prevenção quanto às crianças. Postula-se para o problema uma origem na combinação entre uma vulnerabilidade biológica maior (sistema límbico hipersensível até a estímulos objetivamente inofensivos), inibição comportamental (tendência temperamental à introversão e timidez) e circunstâncias da história de vida do paciente (por exemplo, proteção e controle exagerados dos pais).

* TCC aplicada à Fobia Social:
- A intervenção do terapeuta cognitivo-comportamental inicia-se por uma avaliação do caso, buscando levantar a maior quantidade possível de dados relevantes para a sua compreensão (histórico da doença, experiências familiares, sintomas fisiológicos, etc.). Elabora-se, então, a partir desses dados, um planejamento do tratamento, priorizando inicialmente os sintomas que causem maior grau de prejuízo. O começo do tratamento deve incluir também uma sessão de psicoeducação, visando transmitir ao paciente as informações de que necessita sobre seu transtorno e o tratamento que lhe será oferecido. Os objetivos do tratamento devem ser claramente definidos desde o início, de modo a que se possa, durante e ao término do tratamento, avaliar em que proporção eles foram ou não satisfeitos. Como recursos terapêuticos, o clínico poderá lançar mão das seguintes intervenções: 1) Treino de habilidades sociais e de assertividade: ensino prático, ao paciente, de como proceder em situações sociais (primeiro no próprio consultório e depois em interações comuns); 2) Reestruturação cognitiva: detecção, identificação e questionamento crítico dos pensamentos e crenças que sustentam a fobia, bem como a elaboração ativa de pensamentos e crenças alternativas (o uso de um diário de cognições, sentimentos e comportamentos será útil); 3) Manejo de estresse e relaxamento: ajudar o paciente a ter maior controle das respostas fisiológicas próprias da ansiedade, especialmente mediante o uso de técnicas de respiração e relaxamento muscular; 4) Exposição sistemática: enfrentamento gradativo, por parte do paciente, das situações socialmente desafiadoras para ele, começando pelas menos difíceis (algumas tarefas podem ser realizadas por meio da imaginação); 5) Tarefas de casa: em cada sessão o paciente receberá algumas indicações de ações em prol de seu melhoramento, a serem realizadas entre aquela e a próxima sessão, e deverá depois prestar contas sobre se as realizou ou não. O tratamento terminará quando so sintomas do paciente tiverem desaparecido ou pelo menos sido atenuados significativamente, tomando-se também cuidado com a prevenção de recaídas. Quanto à terapia em grupo, os estudos não a mostraram como superior à individual, mas os autores do artigo referem haver uma impressão clínica de que, para certos pacientes, visto a situação grupal possibilitar em si mesma uma interação que vai diretamente ao encontro das necessidades específicas de quem sofre de fobia social. É importante, no entanto, que esses grupos sejam compostos por pacientes com um grau semelhante de problemática. A terapia cognitivo-comportamental mostrou-se, enfim, em diversos estudos empíricos, a abordagem terapêutica mais eficiente no tratamento da fobia social - eficiência que é ilustrada pelos autores do artigo mediante o resumo do caso clínico de um garoto de 10 anos de idade, que conseguiu se livrar da fobia social através da TCC.


Resumoo do artigo "Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico", 
de Manfro et al. (2008)

* Dados sobre o Transtorno de Pânico:
- O transtorno do pânico caracteriza-se pela presença de ataques repentinos de ansiedade, seguidos de sintomas físicos e afetivos, medo de sofrer um novo ataque e evitação de eventos ou situações em que os ataques anteriores ocorreram. Do ponto de vista do modelo cognitivo-comportamental, esse transtorno constitui-se com base em interpretações distorcidas e catastróficas de sintomas (sensações) corporais. Sentir o coração palpitando mais forte por causa da ansiedade diante de alguma situação pode, por exemplo, ser interpretado como uma ameaça de infarto. Tais interpretações exageradas produzem, por sua vez, ainda mais ansiedade, piorando o quadro e tornando-o um ciclo. A origem desse transtorno parece residir em uma maior sensibilidade orgânica e psicológica aos estímulos fisiologicamente desagradáveis, favorecendo que o indivíduo, após a ocorrência destes, desenvolva medo das situações que a isso levaram (podendo chegar à agorafobia).

* TCC aplicada ao Transtorno do Pânico:
- Vários estudos têm mostrado a eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno do pânico, sendo que, inclusive, ela pode ser introduzida em qualquer etapa do processo clínico e combinada com o uso de fármacos. Após a conceituação do caso, o terapeuta deverá oferecer ao paciente um trabalho inicial de psicoeducação, ajudando-o a entender o seu problema e os meios a serem empregados na resolução deste. Em seguida, o terapeuta focará sua intervenção no recurso a técnicas para lidar com a ansiedade. Algumas dessa técnicas serão propriamente cognitivas (identificação de pensamentos automáticos e crenças subjacentes, com o questionamento dessas crenças e a elaboração de modos alternativos de ver as coisas), enquanto que outras consistirão em exposição sistemática. A exposição poderá ser interoceptiva ou "in vivo". Na interoceptiva se buscará diretamente provocar no paciente algumas sensações orgânicas análogas às experimentadas fisiologicamente nos seus ataques de pânico, de modo a ajudá-lo a reagir a elas com calma e autocontrole. Já na exposição "in vivo" o paciente será levado a enfrentar realmente as situações que eliciam seus ataques, expondo-se a elas gradualmente, a começar pelas menos ameaçadoras. O terapeuta intentará também reduzir a dependência do paciente em relação aos seus parentes (fato comum nos pacientes com transtorno de pânico). No que diz respeito à medicação, diversos estudos apontam para uma certa paridade entre o uso de medicamentos (antidepressivos e benzodiazepínicos) e o emprego de TCC no caso do transtorno de pânico. Uma possibilidade terapêutica recente tem sido a combinação de TCC e D-cicloserina, que age sobre o sistema nervoso auxiliando a interrupção das reações de medo. Pesquisas estão sendo desenvolvidas nesse sentido.


Resumo do artigo "Terapia cognitivo-comportamental da depressão", 
de Powell et al. (2008)

* Dados sobre a Depressão:
- Baseando-se no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), da Associação Psiquiátrica Americana, a depressão pode se apresentar como episódio depressivo maior, caso apresente ao menos cinco dos nove sintomas seguintes: humor deprimido, redução do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades, perda ou ganho de peso, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimentos de desvalia ou culpa inapropriados, redução da concentração e idéias de morte ou de suicídio. Para o diagnóstico de episódio depressivo maior, é necessário que os sintomas durem pelo menos duas semanas e um deles seja, necessariamente, humor deprimido ou perda de interesse/prazer. A depressão também pode se manifestar como distimia (caso se trate de um quadro de humor deprimido crônico), ou como depressão maior crônica (que seria uma espécie de episódio depressivo maior mantido por tempo muito longo). O número e a gravidade dos sintomas permitem classificar o episódio depressivo em três graus: leve, moderado ou grave. O humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias (salvo em casos de bipolaridade) e pode vir associado a sintomas somáticos, por exemplo, despertar matinal precoce, lentidão, perda de apetite, de peso e da libido, etc. O episódio depressivo maior encontra-se entre os transtornos psiquiátricos mais prevalentes, atingindo uma grande quantidade de pessoas a cada ano e ocasionando preocupações especialmente quanto ao risco de suicídio desses indivíduos.

* TCC aplicada à Depressão:
- Para a abordagem cognitivo-comportamental, a depressão pode ser compreendida como sendo decorrente das próprias cognições e esquemas cognitivos disfuncionais do sujeito. Os pacientes com depressão acreditam e agem como se as coisas estivessem piores do que realmente são. Beck conceitua a depressão como sendo constituída de dois elementos básicos: a tríade cognitiva e as distorções cognitivas. A tríade cognitiva consiste na visão negativa de si mesmo, do mundo e do futuro. Já as distorções cognitivas são erros sistemáticos na percepção e no processamento de informações, destacando-se, no caso da depressão, sobretudo a inferência arbitrária, a abstração seletiva, a supergeneralização e a personalização. O paciente com depressão tende a interpretar suas experiências de forma absolutista e inflexível, com base em padrões estáveis negativos. Diante desse quadro, o terapeuta cognitivo-comportamental buscará promover o desenvolvimento de pensamentos mais realistas no paciente depressivo, mediante o recurso ao trabalho de natureza cognitiva: identificação de pensamentos e pressupostos, explicação de como os pensamentos geram sentimentos, registro de pensamentos disfuncionais, Registro de Pensamentos com Base no Processo (RPBP - técnica criada por um dos autores do artigo), Seta Descendente. O paciente será, assim, estimulado a adotar uma postura ativa e crítica diante de suas cognições disfuncionais, visando uma melhor adequação entre sua vida cognitiva e a realidade objetiva. É fundamental também que o terapeuta insista em uma ativação comportamental do paciente, ou seja, motive este a vencer a letargia e desânimo que acompanham a depressão, agendando atividades úteis e/ou prazerosas, e registrando os esforços feitos nesse sentido, bem como os resultados obtidos. Procura-se, assim, que o paciente volte a ser reforçado positivamente por seus atos, de modo a poder constatar diretamente que suas crenças pessimistas estavam equivocadas. O número de sessões para depressivos varia entre 6 a 20, embora alguns precisem de mais. É importante também prevenir as recaídas - e, a esse respeito, o artigo chama a atenção para a possibilidade de a manutenção dos efeitos do tratamento ser auxiliadas por uma "consciência metacognitiva": o paciente passa a perceber seus pensamentos e sentimentos mais como eventos mentais do que como expressão da realidade (e, assim, mais fácil fica discordar deles). Por fim, os autores do artigo destacam a conveniência da interação entre o uso de medicação e o recurso à terapia cognitivo-comportamental nos casos de depressão, ressaltando também que vários estudos demonstram a superioridade em eficácia dessa combinação sobre o uso exclusivo da medicação (e mesmo a eficácia da terapia sem a medicação, em certos casos).

Referências bibliográficas

Ito, L. et al., (2008). Terapia cognitivo-comportamental da fobia social. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30 (SupII), S96-101.

Revista Brasileira de Psiquiatria, 30 (SupII), S81-07.

Powell, V. et al., (2008). Terapia cognitivo-comportamental da depressão. Revista Brasileira de Psiquiatria, 30 (SupII), S73-80

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